askep halusinasi

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Halusinasi merupakan akibat adanya gangguan dalam proses berpikir dan orientasi realitas. Individu tidak mampu membedakan rangsangan internal dan eksternal. Halusinasi didefinisikan sebagai persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya suatu rangsangan dari luar. Gangguan persepsi ini meliputi seluruh panca indra.

Disfungsi yang terjadi pada halusinasi menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas, klien hidup dalam dunianya sendiri dan merasa terganggu dalam interaksi sosialnya sehingga menyebabkan gangguan berhubungan sosial, komunikasi  susah, dan kadang-kadang membahayakan diri klien, orang lain maupun lingkungan, menunjukan bahwa klien memerlukan pendekatan asuhan keperawatan secara intensif dan komprenhensif.

Berdasarkan pengamatan yang dilakukan di ruang Perkutut, terdapat ± 70 % (dari 24 klien) yang  mengalami halusinasi. Masalah keperawatan yang ada, yakni klien belum tahu bagaimana cara mengontrol halusinasinya, klien menunjukan perilaku menarik diri, hubungan interpersonal dan komunikasi kurang sebagai dampak dari timbulnya halusinasi.

Menilik kondisi tersbut di atas kami kelompok terdorong mengambil topik “Asuhan Keperawatan Klien S. dengan Masalah Utama Halusinasi Dengar “ dengan harapan dapat bersama-sama tim keperawatan ruang Perkutut pada khususnya untuk memberikan asuhan keperawatan klien halusinasi.

B.       Tujuan Penulisan

Setelah mempelajari mata kuliah Keperawatan Jiwa tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi, Mahasiswa dapat menjelaskan :

1.      Pengertian Halusinasi

2.      Etiologi Halusinasi

3.      Klasifikasi Halusinasi

4.      Rentang Respon Halusinasi

5.      Psikopatologi Halusinasi

6.      Proses terjadinya Halusinasi

7.      Manifestasi Klinis  Halusinasi

8.      Hubungan Schizoprenia dengan Halusinasi

9.      Penatalaksanaan Medis

10.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a.       Pengkajian

b.      Pohon Masalah Halusinasi

c.       Diagnosa Keperawatan

d.      Rencana Tindakan Keperawatan

e.       Evaluasi

C.      Metode Penulisan

       Dalam penyusunan makalah ini, penulis menggunakan metode  :

1.    Studi literatur dari beberapa buku dan internet

2.    Diskusi kelompok

3.    Konsultasi dengan dosen pembimbing

D.      Ruang Lingkup

Adapun ruang lingkup dalam penulisan laporan ini adalah bagaimana aplikasi Asuhan Keperawatan pada klien dengan masalah keperawatan utama kerusakan interaksi sosial pada pasien dengan Halusinasi.

E.     Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah ini adalah:

BAB I       : Pendahuluan, yang terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, Ruang Lingkup dan Sistematika penulisan.

BAB II      : Landasan Teoritis, yang terdiri dari :

1.      Landasan Teoritis, meliputi  : Pengertian, Etiologi, Klasifikasi, Faktor Penyebab Halusinasi, Tahapan Halusianasi, Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Medis

2.      Konsep Dasar Asuhan Keperawatan, meliputi : Pengkajian, Pohon Masalah Halusinasi, Diagnosa Keperawatan, Rencana Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

BAB III    : Gambaran Kasus

BAB IV    : Asuhan keperawatan

BAB V      : Penutup

Daftar Pustaka

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.      Pengertian Halusinasi

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).

Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa, Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan manik depresif dan delerium.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren :Persepsi palsu. Berbeda dengan ilusi dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata ada oleh klien.

B.       Klasifikasi Halusinasi

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :

a.         Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

b.        Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c.         Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d.        Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

e.         Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.

f.         Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

C.      Etiologi

a.         Faktor predisposisi

1.    Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri.

2.      Psikologis

Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3.      Sosiol Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b.         Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

a)    Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

b)      Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

c)      Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor. Pada halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu :

1)        With Drawal      :         Menarik diri dan klien sudah asyik dengan pengalaman internalnya.

2)        Proyeksi             :         Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang membingungkan ( alam mengalihkan respon kepada sesuatu atau seseorang ).

3)        Regresi               :        Terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses masalah dan mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas.

Pada klien dengan halusinasi, biasanya menggunakan pertahanan diri dengan menggunakan pertahanan diri dengan cara proyeksi yaitu untuk mengurangi perasaan emasnya klien menyalahkan orang lain dengan tujuan menutupi kekurangan yang ada pada dirinya.

D.      Manifestasi Klinis

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

1.      Bicara sendiri.

2.      Senyum sendiri.

3.      Ketawa sendiri.

4.      Menggerakkan bibir tanpa suara.

5.      Pergerakan mata yang cepat

6.      Respon verbal yang lambat

7.      Menarik diri dari orang lain.

8.      Berusaha untuk menghindari orang lain.

9.      Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.

10.  Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.

11.  Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.

12.  Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.

13.  Sulit berhubungan dengan orang lain.

14.  Ekspresi muka tegang.

15.  Mudah tersinggung, jengkel dan marah.

16.  Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.

17.  Tampak tremor dan berkeringat.

18.  Perilaku panik.

19.  Agitasi dan kataton.

20.  Curiga dan bermusuhan.

21.  Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.

22.  Ketakutan.

23.  Tidak dapat mengurus diri.

24.  Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:

1.    Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

2.    Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.

3.    Gerakan mata abnormal.

4.    Respon verbal yang lambat.

5.    Diam.

6.    Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.

7.    Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.

8.    Penyempitan kemampuan konsenstrasi.

9.    Dipenuhi dengan pengalaman sensori.

10.    Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

11.    Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.

12.    Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.

13.    Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.

14.    Berkeringat banyak.

15.    Tremor.

16.    Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

17.    Perilaku menyerang teror seperti panik.

18.    Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.

19.    Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.

20.    Menarik diri atau katatonik.

21.    Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.

22.    Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

E.       Akibat Dari Halusinasi

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.

Tanda dan Gejala :

1.      Memperlihatkan permusuhan

2.      Mendekati orang lain dengan ancaman

3.      Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai

4.      Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan

5.      Mempunyai rencana untuk melukai

F. Tahapan halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

Fase I :

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II :

Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

Fase III :

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV :

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

 Manifestasi Klinis

Fase  I

a.     Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai

b.    Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara

c.     Gerakan mata yang cepat

d.    Respon verbal yang lambat

e.     Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan

Fase  II

a.     Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah

b.    Penyempitan kemampuan konsenstrasi

c.     Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

Fase III

a.     Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolaknya

b.    Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain

c.     Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik

d.    Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk

Fase IV

a.     Prilaku menyerang teror seperti panic

b.    Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain

c.     Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri atau katatonik

d.    Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks

e.     Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

G.      Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu :

a.         Psikofarmakologis

Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis.

Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

Kelas Kimia	Nama Generik (Dagang)	Dosis Harian
Fenotiazin	Asetofenazin (Tindal) Klorpromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permiti Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tioridazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazin (Vesprin)	60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800mg 2-40 mg 60-150 mg
Tioksanten	Klorprotiksen (Taractan Tiotiksen (Navane)	75-600 mg 8-30 mg
Butirofenon	Haloperidol (Haldol)	1-100 mg
Dibenzodiazepin	Klozapin (Clorazil)	300-900 mg
Dibenzokasazepin	Loksapin (Loxitane)	20-150 mg
Dihidroindolon	Molindone (Moban)	15-225

b.        Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

c.         Terapi aktivitas kelompok (TAK)

BAB III

GAMBARAN KASUS

Tn. S. , laki-laki, usia 40 tahun, pendidikan terakhir SMP kelas III, status menikah tidak mempunyai anak, pernah bekerja di Koperasi Simpan Pinjam selama 3 tahun, kemudian keluar karena merasa jenuh / bosan, kemudian bekerja di bengkel bubut selama 1 tahun, kemudian keluar karena klien merasa capek. Setelah itu klien tidak bekerja. Klien beragama Islam, suku jawa. Klien merupakan anak ke 4 dari 8 bersaudara.

Klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Jakarta pada bulan Pebruari 1994 dengan keluhan klien sering menyendiri, melamun, marah-marah, yaitu dengan membanting gelas, piring karena disuruh roh halus yang membisiki ditelinganya.

Klien dirawat di RSJ Jakarta untuk keempat kalinya dengan masalah atau keluhan utama yang sama. Dari RSJ Jakarta  klien dinyatakan sembuh, tetapi sampai di rumah kambuh lagi, lalu keluarga membawanya ke RSJ Jakarta.

Sebelum dirawat di RSJP. Jakarta, 10 tahun yang lalu klien mengalami kecelakaan ketika mengendarai sepeda motor. Menurut klien waktu itu ada yang mendorong dari belakang sehingga klien terjatuh. Kemudian klien dirawat di RSU Pekalongan - Jawa Tengah dan dilakukan operasi pada lengan bawah karena patah.

Dari hasil observasi tanggal 10 April 1997 sampai dengan 24 April 1997, klien sering menyendiri, tidur di tempat tidur, jarang berinteraksi dengan klien lainnya. Klien cenderung diam, mendengarkan pembicaraan orang lain dalam berinteraksi, klien tampak putus asa. Klien memberikan jawaban bila ditanya oleh perawat, meskipun jawabannya singkat, jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain. Pada saat tiduran kadang sepertinya klien mendengar sesuatu, mulut komat-kamit, dan kadang-kadang tersenyum sendiri. Penampilan diri klien : rambut tidak disisir rapih, gigi kotor, pakaian kusut, klien malas mandi,  klien mandi satu kali sehari, gosok gigi jarang, ganti pakaian dua hari sekali, mencuci rambut seminggu sekali, kulit agak kotor, rambut kotor, kuku panjang dan hitam. Jarang melakukan aktifitas.

Pada pengkajian keluarga: keluarga mengatakan belum bisa merawat klien dengan halusinasi, dengan marah, dengan menarik diri, dan gangguan kebersihan diri.

A.      Pengkajian

              I.     Identitas Pasien

Nama                           : Tn. S

Usia                             : 40 tahun

Jenis kelamin               : Laki-laki

Pendidikan                  : SMP kelas III

Pekerjaan                     : Pernah bekerja di Koperasi simpan Pinjam

Status Pernikahan        : Menikah

Agama                         : Islam

Suku                            : Jawa

           II.     Alasan Masuk

Dari hasil observasi tanggal 10 April 1997 sampai dengan 24 April 1997, klien sering menyendiri, tidur di tempat tidur, jarang berinteraksi dengan klien lainnya. Klien cenderung diam, mendengarkan pembicaraan orang lain dalam berinteraksi, klien tampak putus asa. Klien memberikan jawaban bila ditanya oleh perawat, meskipun jawabannya singkat, jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain.

        III.          Keluhan Utama

Pada saat tiduran kadang sepertinya klien mendengar sesuatu, mulut komat-kamit, dan kadang-kadang tersenyum sendiri. Penampilan diri klien : rambut tidak disisir rapih, gigi kotor, pakaian kusut, klien malas mandi,  klien mandi satu kali sehari, gosok gigi jarang, ganti pakaian dua hari sekali, mencuci rambut seminggu sekali, kulit agak kotor, rambut kotor, kuku panjang dan hitam. Jarang melakukan aktifitas.

        IV.          Faktor Predisposisi

1.      Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

2.      Apakah px pernah mengalami trauma pada dirinya ?

Pasien mengatakan pernah kecelakaan.

3.      Adakah anggota keluarga yang mengalami sakit jiwa?

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

           V.     Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital        : TD:110/80 mmHg    N:100x/m    S:36,8⁰C    R       :50x/m

Ukur                            : TB:155 cm                BB:50 kg

Keluhan fisik               : Klien cenderung diam

        VI.     Psikososial

1.    Genogram :

 

Keterangan :

                   : Laki – laki meninggal

                        : perempuan meninggal

                       

                        : pasien

                        : Perempuan

                        : tinggal serumah

2.      Konsep diri

a.       Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan tampak bingung menentukan bagian mana yang paling ia sukai.

b.      Identitas Diri

Pasien mengatakan ia anak ke 4 dari 8 bersaudara. Status pasien sudah menikah dan pasien merasa puas sebagai laki-laki.

c.       Peran

Sebelum masuk RSJ pasien bekerja sebagai di Koperasi simpan Pinjam

d.      Ideal diri

Pasien masih ingin berada di rumah sakit jiwa.

e.       Harga diri

Hubungan pasien dengan perawat / dokter maupun pasien lainnya kurang baik, pasien lebih senang menyendiri, jarang berkomunikasi dengan pasien lain.

MK : Harga diri rendah

            VII.            Hubungan sosial

a.       Orang yang berarti

Pasien mengatakan ia sangat menyayangi istrinya.

b.      Peran serta dalam kegiatan Kelompok/masyarakat :

Selama pasien dirumah, pasien tidak pernah aktif dalam kegiatan bermasyarakat.

MK : gangguan konsep diri : menarik diri

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien suka menyendiri, banyak diam, kurang bergaul deengan orang lain dan pasien terkadang sibuk dengan dirinya sendiri.

         VIII.            Spiritual

a.       Nilai dan keyakinan

Pasien beragama islam

b.      Kegiatan beribadah

Sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien mengatakan jarang beribadah.  Setelah masuk rumah sakit, pasien tidak pernah beribadah.

               IX.            Status Mental

1.      Penampilan

Pasien terlihat kurang rapi, pakaian tampak kotor.

MK : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

2.      Pembicaraan

Pembicaraan pasien lambat, saat ditanya masih terlihat bingung menjawabnya, terkadang hanya dapat menjawab seadanya dan kurang mampu untuk memulai pembicaraan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi verbal

3.      Aktivitas Motorik

Aktivitas motorik pasien : baik, ADL : mandiri

4.      Alam Perasaan

Pasien tampak diam, suka melamun dan suka menyendiri.

5.      Afek

Datar yaitu pasien tampak biasa-biasa saja saat berkomunikasi tanpa ada perubahan tinggi rendahnya suara dan roman muka.

      Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

6.      Interaksi selama wawancara

Selama wawancara pasien cukup kooperatif dan menjawab dengan singkat dan lambat setiap pertanyaan yang ditanyakan perawat. Terdapat kontak mata.

7.      Persepsi

Pasien mengatakan ia mendengar suara-suara orang yang berbicara dengannya. Suara tersebut datang tiba-tiba. Kadang kurang jelas, suara datang kira-kira 2-3 menit pada malam hari. 

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

8.      Arus pikir

Pasien tidak mengalami gangguan arus pikir.

9.      Isi pikir

Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir.

10.  Tingkat kesadaran

Pasien bingung dengan lingkungan sekitarnya, namun kadang pasien sadar bahwa dia sedang di RSJ.

11.  Memori

Pasien hanya mampu mengingat kejadian jangka pendek.

12.  Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Pasien mampu berhitung sederhana, misalnya tambahan dan  pengurangan.

13.  Kemampuan penilaian

Pasien dapat mengambil keputusan secara mandiri tanpa bantuan orang lain, ditandai dengan perawat member kesempatan pasien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum mandi. Dan pasien langsung memilih mandi dulu sebelum makan.

B.       Masalah Keperawatan

Dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan sebagai berikut:

Halusinasi dengar

Data Subyektif:  Klien mengatakan :

a.         Sering mendengar suara-suara, terutama kalau sedang melamun, menjelang tidur.

b.        Saya dibawa ke rumahh sakit karena membanting gelas dan piring karena disuruh oleh roh halus.

c.         “Bolehkah saya berteman dengan roh halus karena ia yang sering mengajak saya berbicara ?”

Data Obyektif :

a.         Klien tampak sedang mendengar sesuatu.

b.        Klien sering senyum sendiri, mulut komat-kamit

Gangguan hubungan sosial : Isolasi sosial

Data Subyektif : Klien mengatakan:

a.         Sering tiduran di tempat tidur dan jarang berbicara dengan klien lain atau perawat.

b.        Bila berinteraksi klien lebih suka diam dan mendengarkan pembicaraan.

c.         Jarang membicarakan masalahnya dengan  orang lain.

Data Obyektif:

a.       Klien sering tiduran, bengong di tempat tidur, melamun

b.      Klien tampak putus asa

Gangguan kebersihan diri

Data Subyektif : Klien mengatakan:

a.       Mandi sehari sekali, kadang-kadang dua hari sekali, mencuci rambut seminggu sekali, mengganti pakaian dua hari sekali.

Data Obyektif :

a.       Kulit agak kotor, rambut kotor tidak disisir, gigi kotor, pakaian kusut, kuku panjang dan hitam.

Kurangnya minat

Data Subyektif : Klien mangatakan:

a.       Malas untuk mandi, mencuci rambut, memotong kuku, menggosok gigi.

Data Obyektif:

a.       Klian banyak tiduran di tempat tidur

b.      Bila klien disuruh mandi, klien menunda-nunda untuk mandi.

Potensial melukai diri sendiri dan orang lain.

Data Subyektif : Klien mengatakan:

a.       Saya di bawa ke rumah sakit karena membanting gelas dan piring karena disuruh oleh roh halus.

b.      Klien mendengar suara-suara yang mengancam, yaitu: “saya tidak takut sama kamu !” Klien juga menjawab: “Saya juga tidak takut pada kamu !”

Potensial amuk

Data Subyektif : Klien mengatakan :

a.       Kalau di rumah pernah mengamuk

b.      Jika kesal berdiam diri dan masuk ke kamar

c.       Klien tidak tahu cara mengatasi marah yang baik.

C.    Pohon Masalah (Problem Tree)

BAB IV

TINJAUAN TEORI

A.      Proses Terjadinya Halusinasi

Halusinasi dapat terjadi oleh karena berbagai faktor diantaranya gangguan mental organik, harga diri rendah, menarik diri, sidrome putus obat, keracunan obat, gangguan afektif dan gangguan tidur.

Halusinasi klien timbul karena perubahan hubungan sosial. Perkembangan sosial yang tidak adekuat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar dan mempertahankan komunikasi dengan orang lain. Akibatnya klien cenderung memisahkan diri dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Sehingga timbulnya kesepian, isolasi sosial, hubungan yang dangkal dan tergantung (Haber, 1987).

Akibat dari menikmati suara-suara yang didengar, maka klien S. hanya terlibat dalam pikirannya sendiri, sehingga klien malas atau kurang berminat dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari seperti; kebersihan diri, makan, dan lain-lain.

Pada klien S. terjadi halusinasi dengar, hal ini disebabkan oleh karena klien mempunyai riwayat putus cinta dengan kekasihnya satu kali, kemudian  oleh keluarga klien dinikahkan. Setelah menikah selama tiga bulan, isteri meninggalkannya dan klien S. merasa sangat kecewa, sering menyendiri, melamun, tak mau makan kemudian klien dirawat di rumah sakit jiwa Jakarta selama 8 bulan.

Hal ini sesuai dengan proses terjadinya halusinasi pada fase pertama yang diungkapkan oleh Haber, Dkk, 1982. Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan yang terpisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stres . Cara ini menolong sementara, klien masih dapat mengontrol kesadarannya dan mengenal pikirannya namun intensitas persepsi meningkat.

Setelah delapan bulan dirawat, klien dinyatakan sembuh dan boleh pulang. Pada saat di rumah, klien mangalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor kemudian dirawat di rumah sakit. Setelah keluar dari rumah sakit, beberapa hari kemudian klien mulai melamun dan mendengar suara-suara yang mengatakan  atau menyuruh dia melemparkan gelas dan piring. Gejala-gejala pada klien S. ini menunjukan bahwa klien mengalami gejala halusinasi fase ke dua, yaitu dimana klien berada pada tingkat listening, pemikiran internal lebih menonjol seperti gambaran suara dan sensasi.

Satu bulan yang lalu klien mendengar suara-suara tersebut dan klien menanyakan kepada perawat apakah boleh berteman dengan roh halus, karena dia yang sering mengajaknya berbicara. Sesuai dengan tahapan halusinasi, klien berada pada fase ketiga, yaitu halusinasi lebih menonjol, menguasai,  halusinasi memberikan kesenangan tersendiri dan rasa aman yang sementara.

Dan selanjutnya klien memasuki fase keempat yaitu dengan gejala halusinasi bersifat mengancam yaitu klien mendengar suara-suara “ Saya tidak takut sama kamu !”. Lalu klien S. menjawab “ Saya juga tidak takut sama kamu !”

Dengan adanya halusinasi ini, maka masalah yang timbul pada klien S. adalah potensial amuk, potensial melukai diri sendiri dan orang lain, gangguan kebersihan diri, gangguan ADL. Klien cenderung menarik diri, tersenyum dan berbicara sendiri.

Akibatnya ia tidak dapat memberi respon emosional yang adekuat, klien tampak bisar, tidak sesuai (Fortinash, 1991; Benner, 1989; Hater,1987). Potensial melukai diri sendiri dan orang lain, potensial amuk dapat terjadi pada klien S, karena klien S. mendengar suara-suara yang bersifat mengancam, mengejek, klien S disuruh oleh roh halus untuk membanting piring dan gelas.

B.        Masalah Keperawatan

Dari masalah-masalah itu ditemukan masalah keperawatan sejumlah sebelas buah, yaitu :

1.      Gangguan orientasi realitas

2.      Gangguan hubungan interpersonal : Menarik diri

3.      Gangguan komunikasi verbal dan nonverbal

4.      Koping individu tidak efektif

5.      Gangguan persepsi: Halusinasi dengar

6.      Gangguan perawatan mandiri

7.      Koping keluarga tidak efektif

8.      Potensial melukai diri sendiri dan orang lain

9.      Potensial amuk

10.  Potensial gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

11.  Potensial kambuh

Pada klien S. ini timbul masalah keperawatan sebagai berikut:

1.      Potensial melukai diri sendiri dan orang lain

2.      Menarik diri

3.      Potensial amuk

4.      Kurangnya minat terhadap kebersihan diri

5.      Potensial kambuh.

C.      Tindakan Keperawatan untuk semua masalah kepada klien

Adapun tindakan keperawatan pada klien S adalah sebagai berikut :

Masalah Keperawatan  1

Halusinasi dengar.

Tujuan jangka panjang : Klien dapat mengontrol halusinasinya dan tidak melukai diri sendiri  atau orang lain.

Rencana tindakannya :

a.         Adakan kontak yang sering dan singkat

b.      Observasi tingkah laku verbal dan nonverbal yang berhubungan dengan halusinasi

c.       Berikan kesempatan kepada klien mengungkapkan apa yang dirasakan klien sesuai dengan respon verbal dan nonverbal klien.

d.      Terima halusinasi sebagai hal yang nyata  bagi klien dan berikan pendapat bahwa halusinasi tidak nyata pada perawat.

e.       Ajukan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.

Masalah keperawatan 2:

Isolasi sosial  sehubungan dengan menarik diri

Tujuan jangka panjang : Klien tidak menarik diri dan berinteraksi dengan orang lain

Rencana tindakannya:

a.    Bina hubungan saling percaya

b.    Dengarkan apa yang diungkapkan oleh klien

c.    Lakukan kontak yang sering dan singkat

d.   Support dan anjurkan klien untuk berkomunikasi dengan perawat bila ada sesuatu yang dipikirkan.

e.    Berikan reinforcement positif

f.     Dorong klien untuk melihat hal-hal yang positif tentang dirinya.

Masalah Kepererawatan 3

Ketidakmampuan mengungkapkan cara marah yang konstruktif.

Tujuan jangka panjang : Klien tidak amuk dan dapat mengungkapkan marah yang konstruktif

Rencana tindakannya:

a.       Berespons terhadap respons verbal dan nonverbal klien dengan sikap yang tenang dan tidak mengancam

b.      Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan marah.

c.       Anjurkan klien untuk mengungkapkan cara-cara mengekspresikan marah yang dilakukan selama ini.

Masalah Keperawatan 4

Kurangnya minat terhadap kebersihan diri

Tujuan Jangka Panjang: Klien berminat dan mampu memelihara kebersihan dirnya

Rencana tindakan

a.         Kaji perasaan klien dan pengetahuan tentang kebersihan diri

b.        Berikan dukungan yang posisif terhadap hal-hal yang dicapai oleh klien

c.         Support secara terus menerus agar mempertahankan dan meningkatkan kebersihan dirinya.

d.        Beri reinforcement positif terhadap hal-hal yang telah dilakukan klien

Masalah Keperawatan 5

Ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah

Tujuan Jangka Panjang : Klien tidak kambuh

Recana tindakannya :

a.         Bina hubungan saling percaya dengan keluarga

b.        Kaji persepsi keluarga tentang perilaku maldaptif klien

c.         Ajak klien untuk mengunjungi sanak keluarga lainnya.

d.        Libatkan seluruh anggota keluarga untuk menerima klien apa adanya

e.         Libatkan klien dalam pertemuan keluarga.

f.         Libatkan klien dalam aktifitas kegiatan di rumah sesuai dengan kemampuan klien

g.        Buat jadwal bersama klien (kegiatan yang dapat dilakukan klien)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

¡  Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

¡  Pertemuan ke 1 ( satu )

A.           Proses Keperawatan

1.      Kondisi :

·         Klien tampak bicara sendiri

·         Klien terlihat mondar-mandir

·         Klien mengatakan mendengar suara seperti roh halus

2.      Diagnosa Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi

3.      Tujuan

TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

TUK 2:   Klien dapat mengenal halusinasi yang dialami    

B.           Strategi Pelaksanaan

1.      Orientasi

a.       Salam terapeutik

“Selamat pagi mas, nama saya Hendra, Nama bapak siapa, senang dipanggil dengan nama apa”

b.      Evaluasi/ validasi

“Bagaimana perasaan bapak hari ini ?” “Kok saya melihat bapak sering berbicara sendiri, dengan siapa bapak berbicara tadi ?”

c.       Kontrak

¡  Topik :

“Bagaimana kalau kita berbicara  tentang suara-suara  dan bayangan-bayangan yang bapak dengar?”

¡  Tempat :

“Dimana kita akan bercerita, pak? ”

“O.o … disini saja baiklah”

¡  Waktu :

“Kita akan berbicara berapa menit ?”

“15 menit ? Baiklah, kita berbicara ± 15 menit ya pak?”

2.      Kerja

—  “Sekarang kita sudah duduk santai disini”

—  “Tolong bapak ceritakan tentang suara-suara yang bapak dengar”

—  “Kapan suara itu sering muncul pak ?”

—  “Situasi bagaimana yang dapat menyebabkan suara tersebut muncul?”

—  “Berapa sering dan berapa lama suara itu muncul ?”

—  “Apa yang bapak lakukan, jika suara itu muncul ?”

3.      Terminasi

a.       Evaluasi Subyektif

“Bagaimana perasaan bapak sekarang, setelah bercerita tentang suara yang bapak dengar?”

b.      Evaluasi Obyektif

“Jadi suara yang bapak dengar adalah seperti suara roh halus munculnya saat bapak sendirian, dan yang bapak lakukan saat suara-suara dan bayangan itu muncul adalah dengan marah-marah”

c.       Kontrak

—  Topik :

“Bagaimana kalau kita bercerita tentang cara mengendalikan suara-suara tersebut.”

—  Tempat :

“Baiklah kalau begitu, dimana kita akan bercerita? disini lagi ?”

—  Waktu :

“Berapa lama besok kita akan bercerita? 10 menit atau 15 menit? Baiklah sampai ketemu besok ya ……”

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

¡  Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

¡  Pertemuan ke 2 (dua)

A.  Proses Keperawatan

1.      Kondisi :

·         Klien sudah dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

·         Klien dapat mengenal: halusinasinya

2.      Diagnosa Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi

3.      Tujuan

TUK 3       :  Klien dapat mengontrol halusinasinya.

B.  Strategi Pelaksanaan

1. Orientasi

a.       Salam terapeutik

“Selamat pagi pak“ Masih ingat dengan saya kan ?” “Ya, betul saya perawat Hendra”.

b.      Evaluasi/ validasi

“Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Sudah lebih baik daripada kemarin ?”

“ Masih ingat dengan kontrak kemarin, bahwa hari ini kita akan berbincang-bincang tentang bagaimana cara mengendalikan halusinasi?, Ya bagus….”.

c.       Kontrak:

“bapak mau berapa lama kita mengobrol ?”

“ Bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang selama ± 15 menit? setuju ya pak?

2. Kerja

a.      “Kemarin bapak sudah bercerita tentang suara-suara yang muncul dan apa saja yang bapak lakukan saat suara itu muncul?”

“ Bagus sekali…”.

b.      “Kalau bapak saya beritahu cara-cara lain yang harus dilakukan ketika suara-suara muncul, apakah bapak mau ?”

c.       “Oke pertama kalau suara itu datang kita harus menghardik suara itu dengan mengatakan : “Saya benci kamu pergi … pergi …!!” lalu tarik nafas panjang dan keluarkan lewat mulut”

d.      “Jangan lupa berdoa sesuai dengan kepercayaan bapak”.

e.       “Jangan melamun, lakukan kegiatan yang dapat bapak kerjakan.”

f.       “ Jangan lupa bapak juga harus taat minum obat dan kontrol, ya pak?”

g.      “Bagaimana pak, mudahkan … ?

h.      “bapak bisa memilih cara-cara tersebut yang kira-kira bisa bapak lakukan.”

3. Terminasi

a.       Evaluasi Subyektif

“Bagaimana perasaannya setelah kita berbincang-bincang ?”

b.      Evaluasi Obyektif

“Coba sebutkan kembali cara-cara yang dapat bapak lakukan untuk menghindari atau memutus halusinasi tersebut.”

“Wah … pandai sekali.”

c.       Waktu

“Baiklah pak karena kita sudah berbincang-bincang selama ± 15 menit, bincang-bincang kita cukup sekian dulu, nanti bila bapak ingin berbincang-bincang lagi dengan saya, bapak bias temui saya. Besok kita berbincang-bincang lagi ya pak. Ingin berapa lama besok kita ngobrol lagi dengan topik yang sama kira-kira 10 menit ? Baiklah. Sampai ketemu besok ya ”

“ Terima kasih pak, Selamat siang”.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

¡  Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

¡  Pertemuan ke 3 (Tiga)

A.  Proses Keperawatan

1.      Kondisi :

·   Klien sudah dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

·         Klien dapat mengenal: halusinasinya

1.      Diagnosa Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi

3. Tujuan

TUK 3       :  Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

B.  Strategi Pelaksanaan

1.      Orientasi

a.       Salam terapeutik

“Selamat pagi pak…” “ Masih ingat dengan saya kan ?”

“ Ya, betul saya perawat Hendra”.

b.      Evaluasi/ validasi

“Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Sudah lebih baik daripada kemarin ?”

“ Masih ingat dengan kontrak kemarin, bahwa hari ini kita akan berbincang-bincang lagi tentang bagaimana cara memanfaatkan obat dengan baik. masih ingat kan? Ya bagus….”.

c.       Kontrak:

“bapak mau berapa lama kita mengobrol ?”

“Bagaimana kalau hari ini kita ngobrol selama ± 10 menit? setuju ya pak ? Bagus sekali”

2.      Kerja

a.      “Kemarin bapak sudah bercerita tentang suara-suara yang didengar dan apa saja yang bapak lakukan saat suara itu muncul?”

“ Bagus sekali” Setiap hari berapa obat yang bapak minum? Ya, bagus sekali”.

b.      Warna apa saja obat yang diminum pak?”

c.       Menurut bapak manfaat dari obat itu apa?”Ya bagus sekali.

d.      Ya bagus, bapak mau tidak diberitahu tentang manfaat, jumlah obat, waktu pemberian obat serta ciri-ciri obat yang diminum bapak?”

e.       “Kalau bapak minum obat 3 kali sehari warnanya putih dan biru, diminum setelah makan pagi, siang dan malam. Dan obat yang berwarna kuning diminum sekali setelah makan malam. Efek obat ini akan membuat bapak lebih baik dan efek sampingnya akan membuat bapak mengantukan.”

f.       Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang?”

g.      Bagus sekali…”

3. Terminasi

a.       Evaluasi Subyektif

“Bagaimana perasaannya setelah kita berbincang-bincang ?”

b. Evaluasi Obyektif

“Coba sebutkan kembali jumlah obat yang diminum pak, manfaat serta warna obatnya”.

“Wah … pandai sekali.”

c. Waktu

“Baiklah pak karena kita sudah berbincang-bincang selama ± 10 menit, bincang-bincang kita cukup sekian dulu, nanti bila bapak ingin berbincang-bincang lagi dengan saya, kita bisa lanjutkan nanti.

“ Terima kasih pak, Selamat siang”.

BAB V

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien, maka dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut :

1.      Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga perlu dilakukan pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang dapat menciptakan suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan.

2.      Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan halusinasi, pasien sangat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat / petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama dalam memberi perawatan pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat menyimpulkan bahwa peran serta keluarga merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan klien.

B.     SARAN

1.    Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah-langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil dengan optimal

2.    Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara bertahap dan terus menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat klien sehingga tercipta suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan